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Osteopathie Fragebogen

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    Persönliche Daten

    Vorerkrankungen

    (Wenn ja, welche und wann/seit wann)

    Bewegungsapparat
    (z.B. Wirbelsäule, Bandscheibenvorfall, Gleitwirbel, Kanalstenose, Tumore, Gelenke: Arthrose, Schleimbeutelentzündung, Muskel/Sehnenentzündung, usw.)

    Magen/Darmtrakt
    (z.B. Magenschleimhautentzündung, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Diabetis, usw.)

    Leber/Galle
    (z.B. Hepatitis, Gallensteine, Gallenblasenentzündung, usw.)

    Atemwege/Lunge
    (z.B. Asthma, Bronchitis, chron. Erkältung, Nebenhöhlenentzündung, usw.)

    Erkrankungen vom Nervensystem/Hirn
    (z.B. MS, ALS, Neuroborreliose, Polyneuropathie, Schlaganfall, usw.)

    Erkrankungen von Niere/Harnwege/Blase/Prostata
    (z.B. Nierensteine, Nierensuffizienz, chron. Blasenentzündung, Prostatitis, Tumore, usw.)

    Hauterkrankungen
    (z.B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Akne, Abszesse, Ekzem, usw.)

    Augenerkrankungen
    (z.B. Sehschwäche, Glaukom, grauer Star, usw.)

    Ohrerkrankungen
    (z.B. Sehschwäche, Glaukom, grauer Star, usw.)

    Infektionskrankheiten
    (z.B. Herpes, AIDS, Borreliose, usw.)

    Psychische Erkrankungen
    (z.B. Depression, Burnout, ADHS, usw.)

    Aktuelle Erkrankungen

    (Nur auszufüllen, wenn zutreffend.)

    Unfälle
    (Wenn ja, angeben welche)

    Operationen
    (Wenn ja, angeben welche)

    Behinderungen
    (Wenn ja, angeben welche)

    Brauchen Sie Hilfsmittel?
    (Wenn ja, angeben welche)

    Medikamente
    (Wenn ja, angeben welche)

    Wurden Sie in den letzten 12 Monaten schulmedizinisch untersucht
    (z.B. Röntgen, MRT, CT, Szintigramm, Ultraschall, Blutbild, Stuhlprobe, usw.)
    (Wenn ja, angeben welche)

    Aktuelle Symptome

    (Nur auszufüllen, wenn zutreffend.)

    Welche Symptome haben Sie zur Zeit? Haben Sie Schmerzen?
    (Wenn ja, frei auflisten welche)

    Wie stark sind Ihre Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10
    (0 = keine, 1 = gering, 10 = unerträglich)
    (Wenn nicht zutreffend dann 0 stehen lassen und überspringen.)
    Gefühlsstörungen (z.B. Kribbeln, Taubheit, Brennen, Juckreiz):

    Kraftverlust:


    Krämpfe:


    Schwindelbeschwerden:

    Ohrgeräusche (Tinnitus):

    Wie ist Ihr momentaner Blutdruck?
    (Angeben, wenn bekannt)

    Wie empfinden Sie Ihre momentane Stressbelastung?
    (Kurz beschreiben)

    Haben Sie noch weitere Ergänzungen oder Bemerkungen?

    Fragebogen absenden



    Physiotherapeutische
    Behandlungen

    Alternative
    Behandlungen

    Wellness
    Massagen

    Betriebliche
    Gesundheitsförderung

    Zentralstraße 1 . 04109 Leipzig . Tel.: +49 (0) 341/92772-00 . info@physiolounge-leipzig.de . www.physiolounge-leipzig.de
    Terminvereinbarung: Mo-Do 8:00 – 18:00 Uhr, Fr 8:00 – 15:00 Uhr
    Behandlungszeiten: Mo-Do 8:00 – 20:00 Uhr, Fr 8:00 – 16:00 Uhr

     

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